Kampus Merdeka Universitas Wijayakusuma Purwokerto

Formulir Pendaftaran
Mahasiswa Calon Peserta
Program Kuliah Merdeka

Silakan isi Data Anda pada Formulir di bawah ini:

A. IDENTITAS PESERTA

1. Nama Lengkap

2. Tempat Lahir

3. Tanggal Lahir

4. Jenis Kelamin

Laki-laki
Perempuan

5. Kewarganegaraan

WNI
WNA

6. Asal Negara

* Apabila WNA

B. ALAMAT

(* Sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk/KTP)

1. Nomor Induk Kependudukan (x)

2. Alamat

RT/RW

Kelurahan

Kecamatan

3. Kabupaten/Kotamadya

4. Provinsi

C. KONTAK

1. Nomor Kontak

2. Alamal e-Mail

D. ASAL PERGURUAN TINGGI

1. Nama Perguruan Tinggi

* Kosongkan bila telah terdaftar sbg mahasiswa Universitas Wijayakusuma Purwokerto

2. Nama Program Studi

* Kosongkan bila telah terdaftar sbg mahasiswa Universitas Wijayakusuma Purwokerto

3. Nomor Induk Mahasiswa

E. PILIHAN PROGRAM STUDI

1. Program Studi

2. Aspek Program Kampus Merdeka

F. LAIN-LAIN

1. Informasi Kampus Merdeka dari :

*Pastikan Semua Data Sudah Terisi!